Syftet med kvalitetmanualen är att beskriva beslutad organisation och gällande rutiner på Hjärt-och kärlcentrum Fysiologlab AB (hädanefter kallat HKC), samt att samla stödjande och redovisande dokumentation. Fokus ligger på upprätthållandet av en god kvalitet och uppfyllande av kraven i 17025, men i manualen finns även integrerad beskrivning av andra styrande processer, som tex. vår miljöcertifiering.
1.1 Kvalitetsmanualens utgåva
Kvalitetsmanualen, liksom metodbeskrivningar och annan viktig information publiceras på vår kvalitetssajt [www.qhkc.se] med det s.k. Content Management Sytem (CMS) som heter Joomla (se vidare under 5.2 Dokumentstyrning och systembeskrivning >>här).
1.2 Mål och policy för ledningssystemet för kvalitet
Målet och syftet med klinikens ledningssystem för kvalitet är att upprätthålla hög standard och kvalitet på all verksamhet inom kliniken med väl dokumenterade, kliniskt relevanta och reproducerbara metoder samt följa god professionell praxis. Verksamheten skall präglas av en god arbetsmiljö och utveckling av personalen vad gäller kompetens och skicklighet.
1.3 Kvalitetsansvariga personer
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för verksamhetens ledningssystem för kvalitet och upprätthållande av kvalitetsarbete vid kliniken.
Kvalitetsledaren har på verksamhetschefens uppdrag att ansvara för genomförande och fortlöpande uppföljning av kvalitetsarbetet.
Internrevisorer genomför interna revisioner.
Metodansvariga (en läkare och en BMA för varje metod) bistår med att upprätthålla kvaliteten inom respektive metod.
Miljöansvarig ansvarar för de delar som berör miljöcertifieringen.
2 KVALITETSPOLICY
HKC har som policy att opartiskt erbjuda fysiologisk diagnostik av högsta kvalitet såväl avseende metodologi som patient- och remittent-tillfredställelse. Struktur beskrivs närmare i Kvalitetsmanualen kapitel 3. Hjärt- och kärlcentrum följer kvalitetspolicyn beslutad av Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Region Stockholm samt föreskrifter angående kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Alla medarbetare skall vara insatta i klinikens ledningssystem för kvalitet samt följa de rutiner som beskrivs i manualen. HKC respekterar alla människors lika värde, självbestämmande och integritet. I bemötande av patienterna utgår HKC från patientens behov av trygghet, säkerhet och lika behandling oavsett ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Ett gott bemötande och yrkesskicklighet är grunden för att utveckla och behålla förtroendefulla och långsiktiga relationer. För att upprätthålla vår kompetens behöver vi arbeta med ständiga förbättringar.
HK-centrum;
sätter patientens behov i fokus
arbetar sakligt, lyhört, opartiskt, nyanserat, empatiskt och visar respekt
säkerställer patientens delaktighet och inflytande
hanterar prioriteringar, motstridiga intressen och konflikter
gör etiska överväganden och ställningstaganden
tar emot och hanterar synpunkter, klagomål och förslag
bedömer när annan kompetens än den egna behövs
arbetar systematiskt med händelse- och riskanalyser och ständiga förbättringar
HK-centrum åtar sig att utveckla ledningssystemet för kvalitet och fortlöpande förbättra dess effektivitet, och arbeta enligt kraven i ISO/IEC 17025:2018, STAFS 2020:1. Detta granskas vid internrevision av ledning och organisation samt vid ledningens genomgång (Kvalitetsmanualen kap 6.4 >>här).
2.1 Kvalitetsmål
I relation till gällande kvalitetspolicy och verksamhetens uppdrag definieras varje år kvalitetsmål vid ledningens genomgång. Kvalitetsmålen godkänns av ledningsgruppen som upprättar handlingsplan för hur målen ska uppnås. De årliga kvalitetsmålen följs upp kontinuerligt på ledningsgruppens möten och slutligen på ledningens genomgång.
3 ORGANISATION OCH LEDARSKAP
3.1 Tillsynsmyndighet
Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för svensk sjukvård.
3.1.1 Skadeståndsskyldighet
I en särskild lag (patientskadelagen 1996:799) regleras rätten till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Personskada vid undersökning regleras i avtal mellan Region Stockholm och Regionens ömsesidiga Försäkringsbolag. Denna försäkring gäller även Hjärt- kärlcentrum.
3.2 Klinikens namn och adress
Hjärt- och kärlcentrum Fysiologlab AB (HKC) är juridisk person och har organisationsnummer 556940–6977.
Kliniken bedriver verksamhet på två geografiska platser:
Södertälje Hjärt- och kärlcentrum Fysiologlab i Södertälje Nygatan 16, plan 8 151 72 Södertälje
Skärholmen Hjärt- och kärlcentrum Fysiologlab i Skärholmen Storholmsgatan 19, plan 3 127 48 Skärholmen
3.3 Organisation
HKC är ett aktiebolag vars verksamhet regleras av bl.a. aktiebolagslagen. Verksamhetschefen är medicinskt ansvarig för verksamheten, enligt Socialstyrelsens föreskrift.
Organisationsschema:
Organisationsschema HKC. HKC är en relativt liten organisation där verksamhetschefen är linjechef (personalansvarig) för samtliga medarbetare (heldragna linjer). Ett antal nyckelfunktioner i kvalitetsorganisationen är angivna med streckade linjer till vänster och andra nyckelfunktioner till höger. En av nyckelrollerna innehas av en extern konsult (MT/IT). De angivna kommunikationsvägarna utesluter inte andra kontakter.
Vid frånvaro av VC delegeras ansvaret till platsansvarig läkare. Vid frånvaro av platsansvarig utses en ställföreträdande platsansvarigansvarig.
3.4 Befattningsbeskrivningar
På HKC finns befattningar i form av grund-anställningar, samt uppdrag i form av nyckelroller.
3.4.1 Verkställande direktör (VD)
Verkställande direktören (VD) är HKCs högsta chef och under styrelsen ytterst ansvarig för verksamheten. VDs ansvar regleras formellt i ett flertal lagar såsom aktiebolagslagen, årsredovisningslagen, miljöbalken, arbetsmiljölagen och arbetsrättsliga lagar.
3.4.2 Verksamhetschef
Verksamhetschefen är formellt underställd VD. Verksamhetschefens ansvar och uppgifter i hälso-och sjukvårdsverksamhet är reglerad i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, 28–30 §), förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom Hälso- och sjukvården, om ledningssystem för kvalitet och i patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS (2011:9).
3.4.3 Övriga befattningar
Samtliga befattningsbeskrivningar finns tillgängliga >>här.
3.5 Nyckelroller och delegering
De uppdrag och ansvarsområden som inte ingår direkt i befattningarna är fördelade på ett antal nyckelroller (namngivna nyckelpersoner finns >>här).
3.5.1 Specifika nycklroller
Platsansvariga Södertälje resp Skärholmen
Kvalitetsledare
Internrevisor
Metodansvariga (läkare och BMA)
Bokningsansvarig
Utbildning BMA-studenter
Utbildning/inskolning nyanställda
Inköp förbrukningsmateriel
Miljöadministration
MT/IT
Fakturor/kreditfakturor
3.5.2 Delegering av arbetsuppgifter
Formell delegering av arbetsuppgifter skall ses som en nöd-åtgärd som knappast är aktuell på HKC. Om delegationer skulle bli aktuellt, följer HKC Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).
Ur Socialstyrelsens sammanfattning:
"Delegering är en speciell form av arbetsfördelning inom hälso- och sjukvården. Att delegera är att överlåta befogenhet, alltså vad någon får göra. Hälso- och sjukvårdens regelverk ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte vem som får utföra dem. Delegering behövs därför oftast inte för att fördela arbetsuppgifter. För vissa arbetsuppgifter finns dock reglering som innebär att de bara får utföras av vissa yrkesgrupper men att de också kan delegeras till annan personal."
3.6 Dataorganisation
Ansvaret för support, IT-stöd, backup, infrastruktur, serverdrift och driftunderstöd ligger hos extern leverantör (Active-IT AB, kontaktperson Jonas Hagström) enligt avtal. Hemsida: active.se
För IT-frågor som rör medicinteknisk apparatur och system ansvarar Everlund Consulting (kontaktperson Magnus Everlund). Hemsida: everlundconsulting.se
IT-policy finns >>här Leverantörsförteckning finns >>här.
3.7 Mötesstruktur
3.7.1 Arbetsplatsträff (APT)
APT hålls en gång per månad, på tisdagar 15:00-16:30, där all personal ska delta. Vi försöker bedriva ett systematiskt förändringsarbete där ärenden planeras, beslutas, genomförs och följs upp på ett strukturerat sätt.
Val av ordförande och sekreterare inför nästa möte
Nästa APT
Mötets avslutande
Minnesanteckningar och mötesprotokoll (enligt ovan) skall föras av för mötet vald sekreterare.
3.7.2 Ledningsmöte
Ledningsmöte hålls vid behov och protokollförs.
Vid ledningsmöte bör följande punkter tas upp:
Mötets öppnande
Genomgång av föregående protokoll
Personal
Investeringar
Miljö
Kvalitet
Svagheter - Risker - Möjligheter – styrkor
Övrigt
Nästa möte
4 ALLMÄNNA KRAV
4.1 Inledning
HKC arbetar i en komplex omvärld där förutsättningarna kontinuerligt förändas. Såväl faktorer i omvärlden som internt påverkar verksamhetens förutsättningar. HKC utför omvärldsanalys, intresseanalys och analys av interna frågor som underlag för att fastställa åtgärder i arbetet med risker och möjligheter i berörda processer. Analyser och åtgärder behandlas och följs upp på APT, vid ledningsmöten och vid ledningens genomgång.
4.2 Omvärldsfaktorer
4.2.1 Externa omvärldsfaktorer
4.2.1.1 Utveckling i befolkningen
Inom HKCs upptagningsområde ökar behovet stort av fysiologiska undersökningar under de närmaste åren. Detta beror bland annat på åldrad befolkning och höga sjuktal hos nyinflyttad befolkning.
4.2.1.2 Patienter
Patienternas förväntningar på god tillgänglighet, gott bemötande och korrekt diagnos (och sedemera behandling) ökar.
4.2.1.3 Uppdragsgivare
HKCs huvudsakliga uppdragsgivare är Region Stockholm, under avtalsformen Fritt vårdval inom klinisk fysiologi, vilket bl.a. innebär:
Ersättning per utförd undersökning
Inga volymer garanterade
3-årigt avtal
Genom att uppdragsgivaren är politiskt styrd uppkommer en ytterligare osäkerhet i samband med Regionval.
4.2.1.4 Remittenter
HK-centrum är angeläget om att över tid upprätthålla goda relationer med remitterande läkare så att verksamheten uppfyller krav och förväntningar på sakkunskap och svarstider. Genom kontinuerlig muntlig dialog med remittenterna samt informationsmöten på vårdcentralerna säkerställs att verksamheten motsvarar deras krav. Kundnöjdhet/remittentnöjdhet följs upp genom regelbunden (veckovis) granskning av inflöde av antal remisser. Kontaktuppgifter (telefonnummer) direkt till våra läkare anges i remissvaren.
4.2.1.5 Lagstiftning, förordningar och tillsyn
HK-centrums verksamhet är styrd utifrån ett antal lagar och författningar. Verksamheten håller sig kontinuerligt uppdaterad om förändringar och/eller kompletteringar av dessa. Laginformation vad gäller hälso- och sjukvårdslagstiftning erhålls genom Specialistläkarföreningen, Dagens Medicin, RS-nytt och Läkartidningen. Genom medlemskap i Almega får verksamheten fortlöpande information om nyheter inom arbetslagstiftningen.
4.2.1.6 Konkurrenter
Konkurrenssituationen i HK-centrums upptagningsområde är gynnsam inom nuvarande förutsättningar. Konkurrensen är dock fri då fritt vårdval är tillgängligt för alla aktörer.
4.2.1.7 Marknadssituationen
Som ovan nämnt ökar behovet av HK-centrums tjänster. Den begränsning som finns utgörs av Region Stockholm och arbetsmarknaden, där det råder viss brist på kompetenta medarbetare - såväl BMA som läkare.
4.2.1.8 Utveckling inom hjärt- och kärlområdet
HK-centrum håller sig fortlöpande orienterad om den snabba utvecklingen genom fortbildning, utbyte med andra kliniker, utbildning av studenter (BMA), samt anordnande av föreläsningar med spetskompetenta föreläsare.
4.2.2 Interna omvärldsfaktorer
4.2.2.1 Medarbetare – Kompetens, bemanning och god arbetsmiljö
Eftersom HK-centrum är en liten specialistverksamhet med höga krav på kompetens är kompetensförsörjningen en strategisk fråga. HK-centrum arbetar därför aktivt med kompetensförsörjningsprocessen.
En god arbetsmiljö är betydelsefull för att medarbetarna ska vilja stanna och utvecklas i verksamheten. Genom ett systematiskt arbetsmiljöarbete med förebyggande arbete och en kontinuerlig dialog upprätthålls en god arbetsmiljö.
4.2.2.2 Lokaler
HK-centrum bedrivs i ändamålsenliga lokaler på två olika platser (Södertälje och Skärholmen). Kraven på lokaler för klinisk fysiologisk verksamhet handlar förutom säkerhetsaspekter som brand, utrymningsvägar osv, framför allt om tillgänglighet och hygien, samt ordinära krav vad gäller arbetsmiljö (buller, belysning, temperatur mm).
4.3 Intressenter
På HK-centrum är det väsentligt att identifiera verksamhetens intressenter och deras behov och förväntningar. Antalet intressenter är många. Därför behövs en prioritering av vilka intressenter som ar störst inverkan på verksamhetens förutsättningar att ständigt erbjuda tjänster som uppfyller kundkrav, avtal och författningskrav och som har inverkan på kvalitetsledningssystemet.
4.3.1 Patienter och anhöriga
HK-centrum bedriver en verksamhet som är starkt inriktad på att kombinera ett gott patient-bemötande med saklighet och noggrannhet. Vi försöker även tillmötesgå anhöriga så långt det är möjligt inom ramen för sekretess.
4.3.2 Uppdragsgivare - Region Stockholm
Goda och korrekta relationer med uppdragsgivarna är en förutsättning för att få bra avtalsvillkor. Uppdragsgivarens krav anges i avtal med Region Stockholm.
4.3.3 Remittenter
Att remittenterna är villiga att skicka patienterna till HK-centrum i stället för till någon annan konkurrent är avgörande för att verksamheten ska existera. Remittenternas krav framkommer i kontinuerliga dialoger med remittenterna.
4.3.6 Leverantörer
Leverantörer är viktiga intressenter i verksamheten för att det dagliga arbetet ska fungera. Särskilt viktiga är leverantörerna av medicinteknisk utrustning.
4.4 Opartiskhet
HK-centrum tar ansvar för att verksamheten utförs opartiskt och tillåter inte att kommersiella, finansiella eller andra typer av påtryckningar äventyrar opartiskheten. Det innefattar risker från laboratorieverksamheten, relationer (ägarskap, delade resurser, marknadsföring, nya kunder) och personalens relationer. Om risk för opartiskhet har identifierats kommer kliniken vidta åtgärder för att eliminera eller minimera denna risk. Opartiskheten analyseras årligen i en riskbedömning i samband med ledningens genomgång.
4.5 Risker och möjligheter
HK-centrum arbetar utifrån ett riskbaserat tänkande och tar hänsyn till risker och möjligheter för verksamhetens arbete. Risker och möjligheter beaktas även vid förändringar av ledningssystemet och olika förebyggande åtgärder. Risker och möjligheter analyseras årligen i samband med ledningens genomgång i en SWOT-analys enligt bilaga 4.1 SWOT-Analys. Resultat följs upp på APT och ledningsmöten.
4.6 Sekretess
4.6.1 Tystnadsplikt
Alla verksamma inom hälso- och sjukvården har tystnadsplikt. Även elever och praktikanter som deltar i vårdarbetet, konsulter som arbetar självständigt i våra lokaler, eller kommer i kontakt med patientuppgifter på distans (via IT-system) har tystnadsplikt.
För personal verksamma hos privata vårdgivare gäller bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659, >>här).
Den viktigaste paragraferna lyder:
4 § Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag 1. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, 2. personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, 3. ......
12 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
Tystnadsplikt innebär förbud mot att lämna uppgifter angående enskilda patienter till obehöriga. Som regel gäller sekretessen uppgifter i journalhandlingar. Tystnadsplikten gäller dock även uppgifter i datorer, datalistor, på tal-och videoband samt bilder. Tystnadsplikten gäller även vid avslutad anställning liksom även om patienten avlidit.
Konsulter som arbetar självständigt i våra lokaler eller kommer i kontakt med patientuppgifter på distans (via IT-system) skall signera sekretessavtal. Blankett för påskrift finns >>här. Ansvarig för att blanketten signeras är HKCs kontaktperson för det aktuella ärendet. Påskrivna blanketter förvaras hos kvalitetsledaren.
Användbara länkar (även om det för offentlig sjukvård är en annan lag som tillämpas):
Vi är skyldiga att följa patientdatalagen som tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvård. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. Syftet är att informationshantering inom hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
Vi har även skyldighet att följa dataskyddsförordningen GDPR, som reglerar behandlingen av personuppgifter. Se IT-policy >>här (nytt fönster).
Patienten kan själv upphäva sekretessen genom att medge att vissa uppgifter får lämnas ut och till vem. I sådana fall skall medgivandet alltid antecknas i journalen/arkivhandling.
Patienten har rätt att få sin journal spärrad via Regions Stockholms regionala spärrtjänst.
Om patienten själv önskar svar på undersökning hänvisas patienten till remitterande klinik eller journalservice för att få svaret.
Om massmedia önskar uppgift om patient skall tillåtelse ges dels av patienten dels av Verksamhetschefen.
4.6.3 Datasekretess
För HKCs anställda gäller bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen 2010:659, >>här. Sekretessen gäller alla patientuppgifter i våra datasystem.
All personal ska genomgå en grundläggande IT-säkerhetsutbildning, Digital informationssäkerhetsutbildning för alla (Disa) via MSB.
För att få tillgång till Take Care krävs inloggning med e-tjänstekort, vilket all fast anställ personal bör ha.
4.7 Kvalitetskunskap
Kvalitetskunskap tillförs kliniken kontinuerligt med introduktion av kvalitetsmanualen vid nyanställning och genomgång med kvalitetsledare. Personal med behov av fördjupad kunskap erhåller interna och externa kurser för att säkerställa att ledningssystemets mål uppnås. Medarbetarnas kunskap om ledningssystemet för kvalitet granskas dessutom vid intern och extern revision. Information i kvalitetsfrågor ges vid arbetsplatsträffar för hela personalen.
5 LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET
5.1 Mål och struktur
För att säkerställa hög kvalitet har kliniken som mål att de kliniskt och volymsmässigt viktigaste metoderna ska vara ackrediterade. Samtliga metodrutiner ska dock finnas dokumenterade. Vidare definieras kompetensnivån för all personal för respektive metod. Personalens kompetensgradering revideras årligen. Kompetensnivån bibehålls och utvecklas genom vidareutbildning inom och utom kliniken. Kontroll när det gäller kundnöjdhet (remittentnöjdhet) sker i form av kontroll av remissinflöde, samt den feed-bakc vi får när vi nu har direktnummer till våra läkare på våra remissvar. Avvikelser fångas upp genom avvikelserapportering, internrevision, samt klagomål. Förbättringsförslag hanteras på samma sätt som avvikelser. Apparaturen kontrolleras genom regelbundna kalibreringar utförda såväl inom kliniken som av externa servicetekniker. Kliniken ansvarar för utveckling, uppdatering, underhåll, riskanalyser, kontroll och regelbunden validering av metoderna t.ex. med metodfelsberäkningar. Ledningssystemets effektivitet förbättras ständigt genom fortlöpande arbete av kvalitetsledare som för detta ändamål utgår från kliniken kvalitetspolicy, mål och använder då främst revisionsresultat incidentrapporter, riskanalyser, förebyggande åtgärder och resultat av ledningens genomgång (LG).
5.1.1 Equalis
HKC deltar regelbundet i Equalis laboratoriejämförelser, vilket är en extern kvalitetskontroll och kompetensprövning inom medicinsk diagnostik. HKC deltar i samtliga delar inom klinisk fysiologi: Kärlundersökningar, ekokardiografiska undersökningar, samt arbetsprov och lungfunktion. Se vidare kap 8.5.
5.2 Dokumentstyrning
Dokumentstyrning syftar till flera saker, bland de viktigaste är att säkerställa att styrande dokument skapas, fastställs och uppdateras på ett korrekt sätt för att säkerställa att medarbetarna har tillgång till korrekt information för att på så sätt kunna arbeta enligt fastställda rutiner. Mottot "Skriv ner hur du vill göra och gör som du har skrivit" är inte så dumt. Något som ofta bortses ifrån är inte bara medarbetarnas tillgång till information utan deras faktiska nyttjande. Vi har på kliniken på senare tid lagt stor vikt vid det senare genom att samla så mycket information som möjligt på sajten qhkc.se där ett s.k. Content Management System (CMS) installerats, i vårt fall plattformen Joomla som är en av världens mest använda. Systembeskrivning för hemsidan och Joomla finns >>här.
Det finns flera fördelar med sajten jämfört med tidigare system. Bättre tillgänglighet genom avancerade sökfunktioner är en. Tilldelning av flera olika behörighetsnivåer är en annan. En tredje är att medarbetarna inte behöver tvivla - "om du kan läsa det på hemsidan så gäller det".
Hemsidan/plattformen finns på en server som driftas av Loopia - ett av landets största webbhotell. Klinikens webmaster är för närvarande kvalitetsledaren. Inloggning behövs för att läsa info på sajten. Vi har likt andra sjukvårdsenheter bestäms oss för att ha en generell inloggning - av patientsäkerhetsskäl - med enbart läs-rättighet. Metodansvariga, ledningsgrupp m.fl. har egna inloggningar och högre behörighetsnivåer för att till exempel kunna ändra i dokument.
Traditionellt delas dokument upp i styrande, stödjande och redovisande dokument, ibland med tillägget beslut. Gränserna är ibland lite överlappande, men ambitionen hos oss är att hålla all styrande dokumentation inom huvuddokumenten, vilka definieras som kvalitetsmanualen (KM) och de respektive metodbeskrivningarna (MB). Stödjande och redovisande dokumentation läggs ofta som bilagor till respektive huvuddokument. Beslut redovisas i första hand i dokumentgruppen mötesprotokoll.
På plattformen kopplas varje artikel (dvs "sida") av författaren till en huvudkategori (KM och resp MB) samt märks upp med ytterligare metadata i form av en eller flera "taggar". Detta medför att det är lätt att hitta olika dokument. Hur dessa dokument sedan presenteras (klickbara länkar inne i dokument eller i menyer, hur de listas osv) kan ändras efter behov på hemsidan.
Dokumentets namn definieras som dokumentets ("artikelns") specifika (och unika) namn (som auto-genereras från artikelns rubrik). Förändringar av metoder redovisas i versionshistoriken i metodbeskrivningen med nytt löpande versionsnummer.
Alla tidigare versioner sparas automatiskt. Alla versioner märks automatiskt upp med vem som är inloggad författare när ändringen görs.
En specifik grupp av dokument är systembeskrivningar. Dessa ligger inom ramen för den medicin-tekniska plattformen Medusa och hanteras av medicintekniskt ansvarig personal. Vi länkar till dessa dokument från hemsidan qhkc.se.
Vissa dokument ligger kvar som bilagor (ffa stödjande och redovisande dokument) i klinikens tidigare system SharePoint. Om man klickar på en länk från qhkc.se till SharePoint behöver man vara inloggad i Microsoft.
5.2.1 Styrande dokument I verksamhetens ledningssystem finns flera olika typer av styrande dokument som skall följas och är skapade av lagstiftare, myndigheter, uppdragsgivare, verksamhetschefen, metodansvariga m.fl.
Lagar, föreskrifter och allmänna råd Relevant lagar, föreskrifter och råd finns >>här.
Kvalitetsmanual I detta dokument beskrivs alla delar av ledningssystemet för kvalitet, samt systemets uppbyggnad. Kvalitetsmanualen (KvM) uppdateras minst en gång varje år, men i praktiken fortlöpande. Kvalitetsledare gör ändringar i KvM och fastställer dessa i samråd med VC.
Kvalitetsmanualen har tidigare haft ett mycket stort antal bilagor. Vi försöker (nu) i möjligaste mån föra in adekvata (styrande) delar direkt i kvalitetsmanualens kapitel, samt att hantera bilagor (stödjande och redovisande) som länkade dokument på qhkc.se. Ändringar görs av kvalitetsansvarig och fastställs i samråd med VC. Bilagor kan vara i olika filformat.
Metodbeskrivningar I dessa sammanhållna dokument ingår både styrande, stödjande och redovisande delar. Här beskrivs detaljerat metodernas, vetenskapliga grund, implementering på HKC, utförande och tolkning. Metodbeskrivningen godkänns av metodansvarig läkare (vilket skall anges i dokumentet) i samråd med metodansvarig BMA.
Systembeskrivningar I dessa dokument beskrivs IT-system och programvaror som är aktuella på kliniken. Dokumenten finns tillgängliga i Medusa och det finns i många fall länkar till dessa från qhkc.se.
5.2.2 Redovisande dokument
Redovisande dokument visar resultat som uppmätts eller saker som utförts vid olika typer av kontroller/genomlysningar i verksamheten. Det kan vara t.ex. tekniska dokument knutet till medicinteknisk utrustning, exempelvis manualer, kalibreringsrapporter, valideringar, FU, liksom revisionsrapporter, rapport från ledningens genomgång och förteckning av personalens kompetensnivåer och genomförda utbildningar.
5.2.3 Stödjande dokument
I verksamheten finns stödjande dokument för att underlätta arbetet. Det rör sig framför allt om mallar och blanketter. En särställning har de excelark som används istället för handskrivna protokoll. De ligger på vår server i mappen med adressen Z:/1. Protokoll. Behörighet att spara i denna mapp har endast de metodansvariga läkarna, samt MT/IT-ansvarig. Alla andra på kliniken har endast läsrättigheter för att säkerställa dokumentens integritet.
5.2.4 Protokoll
Mötesprotokoll skrivs oftast direkt på qhkc.se vid mötet och publiceras under Aktuellt, Mötesprotokoll.
5.2.5 Förändring av dokument
Vid förändringar av dokumenten, till exempel vid ny utgåva/version, gäller följande:
Nya dokument läggs in på hemsida qhkc.se av kvalitetsansvarig. Ändringar sker direkt på hemsidan.
Nya dokument eller ändringar fastställs av dokumentägare efter kategori:
Dokument i kategorin Kvalitetsmanual (inkl bilagor) fastställs av VC
Dokument i kategorin Metodbeskrivningar (inkl bilagor) fastställs av respektive metod-ansvarig läkare med stöd av metodansvarig BMA
Dokument i kategorin IT/MT fastställs av IT-ansvarig.
Övriga dokument på qhkc.se av stödjande karaktär fastställs av kvalitetsledaren.
Dokumentet "Avvikelser och förslag" kan redigeras av samtliga medarbetare.
Förändringar skall förankras på ett adekvat sätt. Det går inte att skapa regler för alla tänkbara situationer. Skalan går från små typografiska eller layout-mässiga justeringar till stora förändringar av arbetssättet. Ibland behöver saker diskuteras på APT, ibland på metodmöten eller i andra arbetsgrupper och alltid med verksamhetschefens goda minne. Ansvarig skall alltid informera på ett lämpligt sätt när förändringar genomförs. Vid förändringar av kvalitetsmanual och metodbeskrivningar skall Swedac informeras.
5.2.6 Versionslistor
Som nämnts ovan håller Joomla rätt på versioner. Person med administratörsrättigheter kan enkelt plocka fram fullständig versionslista för samtliga artiklar. Sist i varje huvuddokument beskriver vi gjorda förändringar av betydelse, så att medarbetare efter t.ex. en tids frånvaro lätt kan se om något förändrats. Vi försöker också beskriva dessa förändringar under Meny-rutan "Aktuellt" på hemsidan.
5.2.7 Giltighetstid
Dokument är giltiga i högst två år. Detta kontrolleras fortlöpande av kvalitetsledaren, som påminner dokumentansvarig att revidera. Rutinen är att kvalitetsledaren inför tillsyn av Swedac i hemsidans s.k. "back-end" sorterar samtliga styrande dokument i datumordning för att kontrollera att det inte finns dokument som inte varit justerade de senaste två åren. Om så skulle vara fallet informeras dokumentets författare med instruktion av omedelbar revidering.
5.2.8 Gallring och arkivering
Gamla dokument (i Joomla benämnda "artiklar") kan avpubliceras och arkiveras då i plattformen. Tillgång finns då endast för personer med administratörsrättigheter via administratörsdelen (www.qhkc.se/administrator).
Dokument avpubliceras (görs osynliga för användarna) efter beslut i ledningsgruppen. Signerade originalprotokoll förvaras i pärm hos kvalitetsledare. Enligt arkiveringsreglemente för Region Stockholm är arkiveringstiden tre år. Sekretessbelagda dokument, som konfidentiella bolagshandlingar, avtal, dokument som innehåller personnummer eller privat information om medarbetare, kräver att gallring sker på ett sätt så att sekretessen bibehålls.
Metodbeskrivningar granskas i november varje år. Övriga ledningsdokument som ej fått ny version de senaste två åren granskas i februari jämna år. Om granskning visar på behov av uppdatering av metodbeskrivning kontaktas Swedac. Granskningen noteras i versionshanteringen i respektive dokument. Genomgång av alla artiklar på qhkc.se samt länkar till dokument som ligger utanför sajten, t.ex. i SharePoint, Medusa, eller externa webb-platser, görs årligen.
Arkivering
Undersökningsresultat och eventuella patientjournaler i papper arkiveras i tio år.
Alla tidigare versioner av artiklar på qhkc.se sparas i systemet, men är tillgängliga endast för administratörer (i systemet definierade som s.k. Super Users).
Originalprotokoll från internrevisioner arkiveras i pärm hos Kvalitetsledare. Avvikelser hanteras i det generella avvikelsehanteringssystemet.
Protokoll från LG skrivs direkt som artikel på qhkc.se och finns under Akuellt, Mötesprotokoll.
Dokument som rör ackrediteringen sparas i minst fyra år.
Orginalavtal arkiveras i tre år.
Bokslutshandlingar och protokoll, huvudbok och fakturor arkiveras i sju år.
5.2.9 Behörigheter
Plattformen Joomla på qhkc.se tillåter ett flertal behörighetsnivåer. Som ej inloggad kommer man inte längre än förstasidan med hänvisning att logga in eller fortsätta till vår publika hemsida hkcentrum.se. Medarbetare har status "Registered" vilket innebär att man efter inloggning kan ta del av det mesta av informationen på sidan. Ledningsgruppen har en något högre behörighet, vilket gör att man kan hantera till exempel mötesprotokoll som inte är tillgängliga för alla medarbetare. Kvalitetsansvarig har, liksom IT/MT-ansvarig status som "Super User" och har full tillgång till innehåll och struktur.
5.2.10 Utskrift av dokument från Microsoft SharePoint
Målsättningen med kvalitetsdokumentationen på qhkc.se är att all information skall vara uppdaterad. Utskrifter skall därför undvikas. I undantagsfall kan dokument skrivas ut för självstudier, korrekturläsning mm, men utskrivna dokument skall inte användas som styrande i verksamheten.
5.2.11 Risk för felaktigheter i dokument
För att minimera risken för felaktigheter i artiklar på qhkc.se, är huvudprincipen att kvalitetsansvarig är delaktig i alla förändringar. En viktig mekanism för att identifiera felaktigheter är att dokumentationen används aktivt.
5.3 Systematiskt förbättringsarbete
Inom hälso- och sjukvården är det väsentligt att det preventiva arbetet fungerar väl och är kontinuerligt pågående ur olika perspektiv och främst ur patient- och arbetsmiljöperspektiv. Det preventiva arbetet är inriktat på att minimera risker genom att i ett tidigt skede upptäcka händelser som kan leda till en risk och till avvikelser. I verksamheten har det därför byggts upp en väl sammanhållen process för det systematiska förbättringsarbetet med ett preventivt syfte, ett effektivt och sammanhållet system för att minimera uppkomsten av avvikelser, kontinuerliga analyser och en strävan att effektivisera verksamheten.
HKCs förbättringsarbete pågår kontinuerligt och omfattar både förbättringar i verksamheten och förbättringar av ledningssystemets effektivitet. Detta kontinuerliga förbättringsarbete arbete står dock rent praktiskt i viss motsats till arbetet med ackrediteringen, där alla förändringar i metodbeskrivningarna - oavsett hur små - skall godkännas av Swedac. Vi arbetar för att få dessa processer att fungera på ett korrekt och integrerat sätt.
Det systematiska förbättringsarbetet omfattar:
Händelse- och riskanalyser
Hantering av avvikelser
Hantering av synpunkter, klagomål och förslag till förbättring
I verksamheten görs regelbundna riskanalyser av ackrediterade metoder som ett led i det förebyggande arbetet.
Om en avvikelse uppkommer är det väsentligt att den hanteras skyndsamt och bildar underlag för snabba åtgärder för att minimera skada. Uppkomna avvikelser utgör underlag för det förebyggande arbetet, för att minimera att risken för att motsvarande avvikelse upprepas. Synpunkter och klagomål fångas kontinuerligt upp och tas vara på. På HK-centrum uppmanas alla att bidra med förslag till förbättringar. Riskanalyser, avvikelser, synpunkter, klagomål och förslag till förbättringar koordineras och utgör underlag för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
HKC definierar de olika begreppen enligt nedan:
Benämning
Förklaring
Händelse- och riskanalys
En risk är möjligheten att en oönskad händelse kan inträffa. Riskanalysen är en sammanvägd bedömning av sannolikheten för att händelsen ska inträffa och hur allvarliga konsekvenserna skulle bli om den skulle inträffa.
Medicinska eller administrativa avvikelser
En avvikelse är en oönskad händelse eller tillbud som medfört eller hade kunnat medföra en risk eller skada för patient, närstående, medarbetare, utrustning, verksamhet eller miljö. Avvikelser är således alla oönskade händelser som är negativa för verksamheten. Avvikelser är även fel som beror på att gällande rutiner eller specifikationer inte följs.
Avvikelse vid intern eller extern revision
Avvikelser som identifierats vid intern eller extern revision.
Klagomål
När patient/anhörig/remittent uttrycker något slag av missnöje med verksamheten.
Förslag till förbättring
En idé till något som kan förbättra verksamheten.
Förebyggande åtgärd
En åtgärd som är preventiv och som löser något som skulle kunna bli en avvikelse.
Korrigerande åtgärd
En åtgärd som löser problem bakom en avvikelse eller ett klagomål. Åtgärden kan vara akut eller långsiktig.
Förbättring
Resultat av åtgärder till följd av korrigerande och förebyggande åtgärder efter riskanalys, avvikelser och klagomål samt förslag till förbättringar.
5.3.1 Händelse- och riskanalyser
Verksamhetens analyser utgår från SOSFS 2011:9 och SOSFS 2008:14 och följer stegen i SKL:s handbok för riskanalys och händelseanalys. Analyserna ingår dels i det årscykliska arbetet enligt HK-centrums årshjul och görs dels när det uppkommer en särskild händelse som behöver omhändertas. Riskanalys efter särskild händelse tas upp på nästkommande APT.
En avvikelse kan brett definieras som alla händelser som inte skett som förväntat. Mer specifikt gäller det förlopp som avvikit från gällande rutiner, d.v.s. va d utifrån våra riktlinjer (styrande dokument).
Avvikelsehantering innebär:
Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelse.
Fastställa och åtgärda orsaker
Utvärdera åtgärderna
5.4.1 Anmälan
Vid akuta händelser/avvikelser kontaktas VC för snabb hantering och eventuell riskanalys. Övriga kan anmälas av alla medarbetare på hemsidan qhkc.se under Aktuellt, Avvikelser och förslag (>>här). Denna funktion är till för att sänka tröskeln för rapportering och listan bevakas av kvalitetsansvarig som för in händelser och förslag i avvikelselistan (se nedan).
5.4.2 Avvikelselistan
Avvikelselistan är ett excel-ark som stöd för att registrera, klassificera, dokumentera analys och åtgärder för både avvikelser, riskanalyser och förbättringsförslag. Den är underlaget för den stående punkten "avvikelser" på våra APT-möten och nås via Aktuellt, Avvikelser och förslag (se ovan).
5.4.3 Avvikelser vad gäller medicinteknisk utrustning
Avvikelser vad gäller utrustning skall dokumenteras och följas upp i databasen Medusa för vår medicintekniska utrustning.
5.4.4 Avvikande arbete
Det händer ibland att en undersökning eller annan process inte kan genomföras enligt beskrivna rutiner. Det kan t.ex. handla om en patient som inte vill sitta i helkroppsplethysmografen, en patient som vi inte kan bestämma längd på för BSA-beräkning, eller att man av någon anledning tvingas genomföra en undersökning utan underleverantör inte gjort planerat FU av någon utrustning.
Vid dessa fall kontaktas medicinsk ansvarig läkare för ställningstagande till hur problemet skall hanteras och fattar beslut. Uppgift om avvikande från rutin dokumenteras dels som avvikelse enligt våra rutiner, dels anges det i svaret med orsak och en bedömning av hur det kan ha påverkat utlåtandet/svaret.
5.5 Klagomål, synpunkter och förslag till förbättringar från patienter
HK-centrum vill att patienterna på ska ha inflytande i vården, i stort och smått. Till hjälp har vi anteckningsmaterial i väntrummet och en förslagslåda där patienterna kan lämna förslag/synpunkter/klagomål och positiv feedback. Dessa klagomål hanteras omedelbart då det är möjligt och tas upp vid nästa APT-möte.
Patienter kan även inkomma med ärenden till HK-centrum på andra sätt såsom:
Via brev
Via mejl
Muntligen
Skriftliga klagomål via brev arkiveras hos Kvalitetsledare. Dessa besvaras efter en intern utredning skriftligen till patient eller myndighet. Kopia av svaret arkiveras ihop med klagomålet.
Klagomål som inkommit via mejl, anteckningsmaterial i väntrummet eller muntligen dokumenteras på qhkc.se (>>här) och hanteras som en avvikelse enligt rutin. Utredning/granskning av klagomålet ska alltid utföras av personer som inte varit involverade i den ursprungliga händelsen.
5.6 Införande och förändringar av metoder
Formellt kan klinikens metoder delas in i av Swedac ackrediterade undersökningar/metoder och de som inte är det. Vår ambition är att försöka hantera alla metoder på i stort sett samma vis.
5.6.1. Vid införande av ny metod gäller följande:
Det skall vara en dokumenterat lämplig metod för att svara på frågeställningen.
Inköp av utrustning beslutas i ledningsgruppen.
Rekommendationer för utförande som finns i nationella eller internationella riktlinjer skall följas så långt det är möjligt.
Vid leverans av ny utrustning skall erfordeliga kontroller göras (ankomskontroll ev. elsäkerhetstestning osv.) och inventariemärkning ske.
Om lämpligt skall dubbelbestämningar göras för validering mot tidigare använd utrustning.
Metodbeskrivning skall finnas före driftsättning och metodmöte och utbildning skall vara genomförd.
5.6.2 Förändring av metod
Vid förändring av metod skall metodbeskrivningen revideras och godkännas och metodmöte hållas. Vid förändring av ackrediterad metod skall den nya metodbeskrivningen godkännas av Swedac innan fastställande/publicering.
5.6.3 Avveckling av metod
Avveckling av metod görs efter beslut i ledningsgruppen, varefter uppdatering av utbud i Take Care görs, liksom på hemsidan.
6 INTERNREVISION OCH LEDNINGENS GENOMGÅNG
6.1 Mål
Internrevision skall användas som ett verktyg för att bedöma ledningssystemets effektivitet och aktualitet, identifiera utvecklingsmöjligheter, påvisa förebyggande åtgärder, kontrollera att kliniken följer krav enligt standard ISO/IEC 17025:2018 och de egna uppställda kvalitetsmålen.
6.2 Genomförande av internrevisioner
Internrevisioner skall följa kraven som finns i ISO/IEC 17025:2018 samt SWEDAC DOC 05:6 utg. 4 ”Interna revisioner- Vägledning för laboratorier och kontrollorgan” för genomförandet av en internrevision.
Revisionspunkter och typ av revision (horisontell eller vertikal) för kommande internrevisioner väljs ut vid ledningens genomgång och revisionsprogram upprättas för en tidsperiod på fyra år. Revisionsplanen kan under perioden revideras om behov uppstår. Inom ramen för ett revisionsprogram (4 år) skall hela ledningssystemet gås igenom.
Revisionsområden som bör kontrolleras i ledningssystemet
Organisation
Opartiskhet
Ledningssystem (Kvalitetsmanual)
Dokumentstyrning
Genomgång av förfrågningar, offerter och kontrakt
Underleverantörer
Inköp av tjänster och varor
Klagomål
Personal
Lokaler och miljöförhållanden
Provnings-/kalibrerings-/kontrollmetoder och metodvalidering
Utrustning
Kvalitetssäkring av resultat, dubbelbestämning
Svarsskrivning
Exempel på revisionspunkter vid vertikal revision
Uppföljning av avvikelse vid föregående års internrevision
Uppföljning av avvikelser från SWEDAC
Avtal
Monitorering
Behörighet
Utbildning av personal
Kalibrering och årligt underhåll av utrustning
Equalis
Patientsäkerhet
Validering, ankomstkontroll
Svarsrutiner
Arkivering och gallring
IT-behörigheter
Lagring av ultraljudsbilder
Spårbarhet
Take Care, journalkontroll av behörigheter
Sekretess
Remisshantering
Riskanalyser
Hygien
Personalens förtrogenhet med kvalitetsdokument (Kvalitetsmanual, bilagor, metodbeskrivning)
I Revisionsplan 2022-2025 (>>här) framgår vilka kravelement som omfattas och vilka områden som bör revideras. Exempel på andra lämpliga revisionspunkter finns även beskrivet. Tidsplan finns i HK-centrums årshjul för kvalitet:
Revisionsledaren har ansvar för genomförande, uppföljning och avslut av internrevisionerna på uppdrag av kvalitetsledaren. Vid internrevision av klinikens IT-system och systembeskrivningar biträder extern MT/IT-konsult.
För revisioner av ledning och organisation, teknisk utrustning, IT-system och övriga klinikövergripande områden används i huvudsak horisontell revision. Metoderna genomgår en vertikal revision. För rapportering används blankett >>här)
Enskilda avvikelser skrivs in i det gemensamma excel-arket för avvikelser >>här.
Anm: Efter länken har öppnat arket i Sharepoint behöver man klicka på Öppna (i Excel) för att kunna göra ändringar. Avvikelser anges som "Internrevision" under "Typ".
Protokoll från tidigare internrevisioner finns >>här.
6.3 Revisorer
VC utser internrevisorer. Lång erfarenhet av klinisk fysiologi är att föredra. Revisor ska även vara insatt i standard ISO/IEC 17025:2018 och Swedac Doc 05:6 utgåva 4 ”Interna revisioner - Vägledning för laboratorier och kontrollorgan”. Internrevisorn utför sitt uppdrag opartiskt och oberoende av ledningsgruppen. För att säkerställa opartiskhet vid revision av egna områden ska revisionen alltid granskas och signeras av annan medarbetare på mottagningen.
6.4 Ledningens genomgång
Ledningen ska i syfte att säkerställa verksamhetens kontinuerliga stabilitet, lämplighet och verkan regelbundet granska ledningssystemet inklusive fastställda policys och mål kopplade till uppfyllandet av kraven i 17025:2018. Detta görs minst en gång om året vid Ledningens genomgång (LG).
Ledningens genomgång syftar till:
Att göra en analys av måluppfyllelse och resultat, vilket kan leda fram till nya strategier och prioriteringar i verksamheten
Att bedöma om kvalitetsledningssystemet är lämpligt, tillräckligt och verkningsfullt, vilket kan leda till förbättring och ändring i systemet
Att göra en omvärlds-och intresseanalys för att bedöma opartiskhet, risker och möjligheter.
LG skall utvärdera kvalitetssystemet och ledningens effektivitet för handläggning av avvikelser och uppföljning av genomförda beslut. Mötet protokollförs med datum och närvarolista. Vid LG närvarar kvalitetsledare och i miljöfrågor miljösamordnaren. (Ledningens genomgång för miljöfrågor hanteras på samma möte som ledningens genomgång för ackrediteringen).
Följande punkter skall finnas på agendan:
Ändringar av interna och externa förhållanden som är relevanta för verksamheten
Måluppfyllelse
Lämpligheten av policys och rutiner
Status på åtgärder från tidigare utförda ledningsgenomgångar
Resultat från interna revisioner genomförda sedan förra genomgången
Planerade och/eller pågående korrigerande och förebyggande åtgärder
Rapporter från tillsyn och förnyad bedömning utförda av ackrediteringsorgan
Rapporter från revisioner utförda av kunder eller andra instanser
Resultat från de kalibrerings eller provningsjämförelser som kliniken deltagit i
Förändringar i arbetsvolym och arbetets art
Återkoppling från uppdragsgivare och personal
Klagomål
Effektivitet av genomförda förbättringar
Miljöaspekter och genomförda externa kontroller och interna revisioner.
Behov av resurser
Behov och resultat av kvalitetsstyrningsaktiviteter
Behov av personalutveckling
Resultat av riskanalys opartiskhet
Resultat av SWOT-analys av Risker och möjligheter
Mål för det kommande året
Åtgärdsplan för det kommande året
7 RESURSER
7.1 Personal
7.1.1 Policy
Klinikens strävan är att inom samtliga personalgrupper upprätthålla hög kompetens. Detta uppnås genom extern och intern vidareutbildning. All personal skall ha gott bemötande mot patienter, upprätthålla en god social miljö och vara väl insatta i kvalitetsarbetet.
7.1.2 Rekrytering och introduktion
Rekrytering av personal utgår från behov och den aktuella personens formella kompetens (läkare, BMA, undersköterska, administratör osv.) samt reell kompetens och tidigare erfarenhet.
En bra introduktion syftar till att den nya medarbetaren ska känna sig välkommen och snabbt komma in i gemenskapen och arbetsuppgifterna. Introduktionen består dels av en allmän del som är oberoende av yrkesroll, dels en yrkesspecifik del som sköts av kollega inom respektive yrkesroll.
7.1.2.1 Introduktionens innehåll
Information för nyanställda finns samlad på en specifik start-sida >>här. Den nyanställde får instruktion av verksamhetschefen att gå igenom den första individuella delen på egen hand (del A).
På plats går en av verksamhetschefen utsedd handledare igenom del B av informationen på introduktionssidan (>>här). Verksamhetschefen ansvarar för att överenskommelsen vid nyanställning (>>här) skrivs under och sätts in i kompetenspärmen.
7.1.2.2 Rekrytering och introduktion av vikarier
Rekrytering av vikarier (BMA-studenter) sker på basis av genomgången praktik i det moment som skall vikarieras i. Rekrytering av vikarier med legitimation (BMA eller Läkare) sker på basis av rätt klinisk erfarenhet för våra behov för tillfället. Vikarier får samma introduktion som nyanställda (se ovan).
7.1.3 Kompetensbedömning
Kompetensnivåerna för BMA är kopplade till behörigheter enligt följande:
Behörighetsnivå 1: Behörighet att utföra undersökningar med möjlighet till konsultation (handledare är ansvarig för undersökningen)
Behörighetsnivå 2: Behörighet att ansvara för undersökningar självständigt och att släppa iväg patienten utan konsultation av handledare.
Behörighetsnivå 3: Behörighet att ansvara för undersökning och skriva utlåtande på standardundersökningar.
Behörighetsnivå 4: Behörighet att ansvara för undersökning och utlåtande på alla undersökningar.
Behörighetsnivå 2 signeras av metodansvarig BMA eller metodansvarig läkare i samråd (muntligt). Platsansvarig läkare (vilket är en specialist i klinisk fysiologi) kan i samråd med metodansvarig BMA även signera nivå 2. Behörighetsnivå 3 och 4 signeras endast av metodansvarig läkare.
BMA som varit lediga längre tid än 6 mån introduceras av utbildningsansvarig/metodansvarig. Vid denna introduktion görs även en bedömning av vilka moment som måste kontrolleras och en bedömning av kunskapsnivå för behörighetsbeviset. Dokument för intern kompetenskontroll finns för varje metod. Se bilagor under respektive metodbeskrivning.
Behörighet för läkare att skriva och signera svar utfärdas av metodansvarig läkare (och för denne själv av verksamhetschefen) och benämns "Behörighetsnivå 5". För behörighet krävs svensk specialistexamen i klinisk fysiologi.
7.1.3.1 Monitorering
För att säkerställa att personalen har rätt kompetens för sin behörighet sker kontroller enligt följande:
Behörighetsnivå 1: Fortlöpande under handledning.
Behörighetsnivå 2: Deltagande i metodmöten, quiz, Equalis-genomgångar mm.
Behörighetsnivå 3: Deltar och lämnar dessutom in enskilt svar vid i Equalis-utskick. Dessutom kontrolleras årligen minst 10 slumpmässigt utvalda undersökningar med skrivna svar, av metodansvarig läkare.
Behörighetsnivå 4: Som nivå 3.
Monitorering av läkare sker som för BMA på nivå 3 och 4.
7.1.4 Merit- och erfarenhetsförteckning (kompetenspärmen)
Vi har valt att dokumentera behörigheter och andra uppgifter om anställningar i en personlig pärm ("kompetenspärmen").
Innehållsförteckningen i pärmen skall vara:
Intyg om grundutbildning, legitimation, anställningsavtal mm
Nyckelskvittens
Överenskommelse nyanställd
Equalisdeltagande mm.
Behörighetsbevis
Beslut nyckelroller
Övrigt
Den anställda svarar för att kompetenspärmen är uppdaterad och finns tillgänglig vid externa och interna revisioner. Den skall då finnas på gemensam hyllplats.
Behörighetsbevis signeras av metodansvarig läkare/BMA (beroende på nivå). För Behörighetsnivå 2 då man själv skall ansvara för undersökningen krävs godkänd OSCE-test (Objective Structured Clinical Evaluation) som signeras av metodansvarig BMA eller läkare med specialistexamen i kliniks fysiologi. Länkar:
Vidareutbildning av klinikens personal skall utgå ifrån verksamhetens behov och de enskilda medarbetarens kompetensnivå. Utbildningsbehovet identifieras bland annat genom medarbetarsamtal samt genom diskussion inom ledningsgrupp.
7.1.5.1 Internutbildning
Intern fortbildning sker på metodmöten och APT. Avsatt mötestid för detta är 1,5 timme i veckan gemensamt för samtliga medarbetare. Fortbildning sker även på lunchmöten och andra planerade tillfällen. Medarbetarna utbildas årligen i HLR.
Det kan tilläggas att vi är en så liten enhet att en hel del av fortbildningen även sker dagligen genom personliga kontakter mellan t.ex. metodansvariga och andra medarbetare.
7.1.5.2 Extern utbildning
IT-säkerhetsutbildning, brandutbildning, miljöutbildning mm genomförs enligt riktlinjerna i avtalet med Region Stockholm.
7.1.6 Medarbetarsamtal
Medarbetarna erbjuds regelbundet medarbetarsamtal med VC/VD. Samtalet följer en fastställd mall enligt bilaga 7.1.6 Medarbetarsamtal (>>här) och minnesanteckningar arkiveras i medarbetarens personakt. Under samtalet diskuteras HK-centrums mål och uppgifter, samarbetet på mottagningen, den anställdes arbetsuppgifter, kompetensutveckling, relationer och andra angelägna frågor som rör arbetssituationen.
7.1.7 Arbetsmiljö
Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön och för att nödvändiga åtgärder vidtas och fullföljs för att arbetstagaren inte skall utsättas för fysisk eller psykisk ohälsa eller olycksfall i arbetet. Arbetsgivare, skyddsombud och arbetstagare skall samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsmiljöfrågor ska vara en naturlig del av den löpande verksamheten. Medbestämmandelagen och arbetsmiljölagen utgör den rättsliga grunden för detta ansvar. Arbetsmiljöfrågor får adekvat behandling på APT. Mottagningen har nolltolerans när det gäller hot och våld mot personal. Se Bilaga 7.1.7 Hantering av risk för hot och våld.
Med hänsyn till arbetstagarens arbetsmiljö och hälsa och för att undvika belastningsskador har HKC beslutat att inga patientlyft utförs på kliniken.
För mer info om riskbedömning v.g. se kap 5.3.1.
7.1.8 Sjukdom och VAB (vård av barn)
Rutin för sjukanmälan:
Skicka sms till mottagningens (bokningens) mobil när du är sjuk/försenad (på morgonen/kvällen innan).
Nummer: 079 585 87 89 (Lägg gärna in detta i din mobils som "Sjukanmälan HKC (SMS)")
Den som är först på plats i bokningen Södertälje kollar mobilen varje morgon och lägger in ev. sjuk personal i blå rutan. Behövs hjälp med schemaändringar/prioriteringar kontaktas platsansvarig läkare.
7.1.9 Arbetstider
HK-centrum har som praxis att alla anställda har en heltidstjänst. Vid andra omständigheter kan timanställning förekomma. Alla nyanställda har en provanställning på 6 månader.
7.1.10 Kvalitetskunskap
All personal skall ha kännedom om - och förståelse för - kvalitetssystemet som finns tillgängligt på (denna) hemsidan qhkc.se.
7.1.11 Avsluta anställning
I samband med att en medarbetare slutar genomför VC/VD ett avslutande samtal samt att tjänstgöringsintyg eller tjänstgöringsbetyg utfärdas på begäran.
7.1.12 Nyckelpersoner
Klinikens nyckelpersoner enligt funktioner i organisationsschemat finns separat >>här
7.1.13 Bissysla
Alla anställda är skyldiga att anmäla eventuella bisysslor (blankett >>här).
7.2 Lokaler
Kliniken bedriver verksamhet på två geografiska platser; Södertälje och Skärholmen.
Adresser: Hjärt- och kärlcentrum Fysiologlab i Södertälje Nygatan 16, plan 8 151 72 Södertälje
Hjärt- och kärlcentrum Fysiologlab i Skärholmen Storholmsgatan 19, plan 3 127 48 Skärholmen
Allmän beskrivning:
Klinisk fysiologisk verksamhet i vår regi bedrivs i stort sett i kontorslokaler utan specifika krav på annat än säkerhet för patienter och medarbetare. I detta ingår specifika hygienkrav. Det finns inga specifika krav för verksamheten när det gäller ventilation, utsug, luftslussar, säkerhetsavdelningar för brandfarligt material eller något annat.
Ett flertal dörrar är utrustade med kod-lås för att skydda känslig information dagtid. På kvällar och helger är båda avdelningarna larmade med skalskydd kopplade till larmcentral.
7.2.1 Miljöpolicy och miljömål
Hjärt-och kärlcentrum arbetar för en bättre miljö genom att värdera verksamhetens miljöpåverkan. Ett miljöledningssystem enligt ISO 14001 är under uppbyggnad och ansökan om certifiering planeras till 2024. Miljöledningssystemet är dokumenterat i Miljöhandoken och dess bilagor.
Medarbetare på mottagningen ska årligen genomföra Region Stockholms nätbaserade miljöutbildning: Gå till Lärtorget >>här, sök på ordet "grundläggande" i första rutan och välj Grundläggande hållbarhetsutbildning i Region Stockholm
En specifik Miljösamordnare är utsedd för att sköta det övergripande miljöarbetet (se Nyckelpersoner >>här).
7.2.2 Brand
Alla anställda måste vara utbildade i brand och säkerhet för kliniken. Detta sker genom en brandskyddsutbildning 1 gång/år på APT. HKCs har ett brandskyddsombud (se listan Nyckelpersoner).
Det är under brandens initiala förlopp som en släckinsats kan ske. Alla bränder är små i början. Ju tidigare man kan påbörja släckinsatsen desto större är sannolikheten att ni kan släcka och därigenom rädda liv på personal och patienter.
Platsspecifikt Södertälje:
Utrymningsplan: Utrymningsplaner finns på en tavla utanför läkarrummet. Planen visar klinikens utrymningsvägar. Utrymningsvägar ska hållas fria. Planen visar även var brandposter, brandredskap, larmknappar och nödduschar finns. Utrymning sker genom att använda nödutrymningstrappan. Hissar får absolut inte användas vid brand. Uppsamlingsplats för Hjärt- och kärlcentrum Södertälje är ute på Nygatan 14.
Brandredskap: På kliniken finns olika brandredskap. Det finns 4st handbrandsläckare (2st skumsläckare som används när det brinner i trä, tyger, papper mm., 2st släckare med kolsyra som används när vätskor, oljor och elektrisk utrustning brinner).
Servicerapport Brand och skyddsutrustning 2022-09-13 finns >> här.
Platsspecifikt Skärholmen:
Utrymningsplan: Det finns utrymningsvägar i båda ändar av korridoren märkta med gröna skyltar för nödutgång. En stor fördel med mottagningen är att den ligger i markplan och utrymning är även möjlig från flertalet rum direkt via fönster. Uppsamlingsplats för Hjärt- och kärlcentrum Skärholmen är vid det runda "flygledartornet" på övre parkeringsplan.
Brandredskap: På kliniken finns 2st handbrandsläckare (båda 9 L vatten) i vardera ände av korridoren, båda märkta vid tak med skylt för brandsläckare.
7.2.3 Säkerhetsutrustning
Handskar, sprit, munskydd och plastförkläden finns i alla undersökningsrum. Visir och skyddsglasögon finns i förrådet.
7.2.4 Städunderhåll
Städning utförs av lokalvårdare enligt rutin i Bilaga 7.2.4 Städning.
7.2.5 Arbetskläder
Arbetsgivaren tillhandahåller arbetskläder till all personal. Dessa kläder får endast bäras på arbetsplatsen. Arbetskläder bärs maximalt under en arbetsdag varefter de läggs till tvätt. Arbetskläder tvättas av klinikens personal på respektive sajt i 60 grader och torktumlas.
Lathund till tvättmaskinen i Skärholmen finns >>här.
7.2.6 Avfall
Hjärt- och kärlcentrum har rutiner för källsortering och instruktion finns i miljöpärmen.
7.2.7 Strömförsörjning
Vid planerade strömavbrott måste Securitas meddelas för att förhindra brandlarm i samband med strömavbrottet. Vårdadministratör ansvarar för att information når Securitas.
7.3 Medicintekniska produkter
En produkts egenskaper och vad den är avsedd för avgör om det är en medicinteknisk produkt eller inte. Den avsedda användningen framgår av märkning, bruksanvisning och marknadsföring.
Generellt kan man säga att produkter med ett medicinskt syfte är medicintekniska produkter. Det kan exempelvis vara allt ifrån plåster och rullstolar till journalsystem och röntgenutrustning. VC är ytterst ansvarig för hantering av medicintekniska produkter. Att de används på ett säkert sätt, att personalen har rätt kompetens, att verksamhetens rutiner är tydliga och väl kända, att användningen av medicintekniska produkter följs upp och att åtgärder vidtas vid behov. Se bilaga 7.3 MT – Stödprocess.
7.3.1 Dokumentation
Förteckning över HK-centrums medicintekniska utrustning finns i Medusa. Där finns uppgifter om inventarienummer, benämning, typbeteckning, tillverkare, serienummer, placering, ägare samt inköpsår. Servicemanualer ansvarar IT/MT-ansvarig för och finns kopplade via utrustningens unika inventarienummer i Medusa.
Uppgifter om kalibreringens utförande och förteckning över vem som ansvarar för service, underhåll och kalibrering finns i Medusa. I Medusa dokumenteras all teknisk dokumentation av utrustning såsom servicerapporter, kalibreringsresultat, kalibreringsdatum samt datum för nästa kalibrering och/eller förebyggande underhåll (vilket innebär att inga etiketter skall klistras på vår utrustning förutom inventariemärkningen).
Se Medusa Stödprocess och Rutiner >>här för ytterligare hantering.
7.3.2 Förebyggande underhåll och service
Underhåll sker dels vid planerade tillfällen, årsvis, dels vid akut felfunktion på utrustningen.
Kliniken har serviceavtal med externa företag för årligt underhåll. Avtalen förvaras hos VC. Resultaten av utförda serviceåtgärder finns kopplade i Medusa beskrivet under punkt 7.3.1.
Extern leverantör har driftsansvaret för klinikens IT-system. För IT-policy se Bilaga 3.5 IT-policy. Nedan beskrivs gällande stödprocesser som verksamheten skall följa avseende incidenthantering samt vid tekniska avvikelser inom områdena IT samt MT.
Generellt flöde vid IT eller MT incident:
Incident registreras som ett ärende i Medusa eller via telefon vid akutsituation
Lokalt utsedd MT/IT-ansvarig tar emot ärendet
Analysering, kategorisering och prioritering sker
Utredning, diagnosticering
Lösning identifierad?
Om inte sker eskalering med lösningsförslag och åtgärd
Begäran tillgodosett? (om JA, fortsättning enligt nedan)
Lösning och återställning
Återkoppling
Avslut
Tekniska avvikelser: samtliga tekniska avvikelser som är kopplade till verksamhetens medicintekniska utrustning eller IT-system rapporteras i Medusa. Om orsakerna till avvikelsen kan utredas vid arbetsplatsträff (APT) utses en ansvarig för att korrigerande/förebyggande åtgärder vidtas, följs upp och återrapporteras.
Generellt flöde teknisk avvikelse avseende IT eller MT:
Teknisk avvikelse
Medusa
MT/IT-ansvarig
Ledningsgrupp
Uppföljning, återkoppling
Dokumentering och avslut
7.4 Kalibrering
7.4.1 Policy
Klinikens utrustning kalibreras på ett spårbart sätt och förebyggande underhåll utförs enligt leverantörens anvisningar för att säkerställa att produkten är lämplig för avsedd användning.
HK-centrum har relevant kalibreringsdokumentation avseende den medicintekniska utrustningen sparat i Medusa där detta är relevant. Där ska en detaljerad rutin om hur kalibrering utföres av en viss utrustning finnas. Det skall även framgå om kalibreringen utförs internt eller av extern underleverantör.
Samtliga avvikelser gällande kalibrering eller årligt underhåll dokumenteras och lagras i Medusa. Teknisk mätosäkerhet uppskattas vara liten i förhållande till biologisk mätosäkerhet. Teknisk mätosäkerhet dokumenteras i en mätosäkerhetsanalys per ackrediterad metod där vanligtvis utdrag från leverantörens referensmanual nyttjas.
Om en avvikelse vid kalibrering, trots justering är eller varit för stor (vanligen >5%) eller annan avvikelse i de tekniska rutinerna observeras under arbetet eller meddelas av remittent skall avvikelse snarast utvärderas. Om avvikelsen är av så stor betydelse att det kliniska arbetet påverkas ansvarar VC för att avbryta arbetet med metoden.
7.4.2 Validering och verifiering av ny utrustning, Ankomstkontroll
Rutiner för Validering och verifiering finns >>här.
7.4.3 Felaktigheter i utrustning
När medarbetare observerar att ett fel uppstått på utrustningen registreras felet i Medusa (Lathund finns under menyn IT och MT). Om felet är akut kontaktas MT/IT-ansvarig eller VC. Om felet bedöms vara tekniskt påbörjas underhållsåtgärderna så snart som möjligt. Åtgärder dokumenteras i Medusa.
7.4.4 Referensinstrument
Mottagningen kalibrerar ingen utrustning själva. Kalibrering sker hos extern leverantör som ansvarar för att referensinstrument är korrekt kalibrerade där ett kalibreringscertifikat med aktuellt datum samt giltighetstid skall finnas tillgängligt för att styrka detta.
7.5 Avvikande arbete
Om något moment i kalibreringsarbetet, eller resultat av detta arbete, inte följer de egna rutinerna eller uppfyller kraven gäller följande:
Vid kalibrering där ett fel inträffar som kan påverka undersökningsresultatet
Vid felfunktion på utrustning som kan påverka undersökningsresultatet
Meddela verksamhetschef och MT-ansvarig som beslutar om fortsatt arbete
Utvärdering av eventuellt avvikande arbete med Bilaga 7.5 Blankett Utvärdering avvikande arbete (ladda ner >>här)
Om fel upptäcks efter genomförd undersökning
Den ansvarige läkaren ska ta ställning till om felet är av sådan betydelse att ny undersökning måste utföras. Medicinskt ansvarig läkare och verksamhetschef ska informeras om händelsen. Händelsen dokumenteras som en avvikelse i Bilaga 5.3 Avvikelselista.
Beslut om att ta utrustning ur drift/återta i drift görs av verksamhetschef i samråd med MT-ansvarig.
Beslut dokumenteras i Medusa och kommuniceras i verksamheten.
8 MÄTOSÄKERHET OCH VALIDERING
8.1 Bakgrund
Vi vill att våra metoder ska vara korrekta för ändamålet och så noggrant som det behövs mäta det vi avser att mäta. För att veta detta skall vi validera att en metod mäter det vi avser och vi ska med jämna mellanrum göra en bedömning av mätosäkerheten. Inom klinisk fysiologi är vanligen den största källan till mätosäkerhet den mänskliga faktorn. Man kan sätta mätpunkter lite olika, dra åt blodtrycksmanschetten mer eller mindre etc. Därför gör vi en bedömning av skillnaden i två personers mätningar genom att två personer gör samma mätning vid två olika tillfällen. Det kan vara omedelbart efter varandra men det är väsentligt att personen som gör den andra mätningen inte känner till resultatet av den första.
8.2 Validering och Verifiering
Validering innebär att vi bedömer om en mätmetod mäter det den ska. Oftast förlitar vi oss på leverantörens dokumentation. Ny utrustning verifieras genom jämförelse med befintlig utrustning/metod om sådan finns. Detta inkluderar en jämförelse av ett antal specificerade parametrar uppmätta med befintlig respektive ny utrusning vid undersökning av ett begränsat normalmaterial (personal vid kliniken) samt patientmaterial. Verifieringen skall senare även inkludera bestämning av metodfel/mätosäkerhet vilket utförs genom dubbelbestämningar på en och samma individ. Hur vi validerar och verifierar våra metoder beskrivs närmare i respektive metodbeskrivning.
8.3 Mätosäkerhet
Man ska ha klart för sig att ingenting, utom antal, kan mätas exakt. Varje mätning kommer ha ett inbyggt fel beroende på mätutrustningen precision, mätmetoden samt andra slumpmässiga variabler. Inom vetenskapsområdet metrologi (läran om mätning) finns utvecklade metoder för att med god spårbarhet till SI enheter beräkna mätosäkerheten i olika system.
Figur 1 Illustration över principiella fel: Man kan mäta rätt men med en större eller mindre spridning eller fel med större eller mindre spridning. (2)
I fig. 1. ses exempel på olika typer av fel. Systematiska fel som gör att man mäter fel kan till exempel bestå i felaktig kalibrering, eller felaktig mätmetod. Ibland är det lite extra svårt att vara överens om en mätmetod, ett exempel på detta är placering av mätpunkter vid mätning av vänsterkammarens diastoliska diameter. Hjärtat ser olika ut hos olika personer och det är därför svårt att skriva en exakt riktlinje för denna mätning. I praktiken är det därför extra viktigt att bedömaren även tittar på bilderna för att veta hur undersökaren har mätt.
Inom klinisk fysiologi mäter vi dynamiska variabler på hela organsystem. En undersökning kan i praktiken bestå i ett tjugotal mätningar samt bedömningar av kurvor eller bilder. Även om delar av underlaget till en undersökning är kvantifierbar så är oftast undersökningen som helhet snarast en bedömning av sammanhanget där bedömaren tillsammans med mätvärden gör en helhetsbedömning. Det är knappast ekonomisk försvarbart att för varje enskilt fysiologiskt laboratorium göra en komplett analys av mätosäkerheten i hela systemet. Det har också visat sig att den största källan till mätosäkerhet är de personer som utför mätningarna. Därför har dubbelbestämningar av mätresultat blivit ett praktiskt verktyg för att bedöma variationen mellan mätningar.
8.4 Dubbelbestämning
Varje metod bör utvärderas/verifieras minst vartannat år, beroende på antalet undersökningar som utförs. En eller flera mätvariabler väljs ut och dessa mäts oberoende av två utförare. Ca 10 - 15 mätningar bör utföras. Det finns ett färdigt protokoll, Bilaga 8.4 Bedömning av mätosäkerhet, Mall, som ska användas. Metodansvarig bestämmer en tolerabel gräns för mätosäkerhet baserat på vad som är kliniskt relevant. Se även Bilaga 8.4.1 Schema mätosäkerhetsbedömning, dubbelbestämning.
8.5 Provningsjämförelser mellan laboratorier
Provningsjämförelser mellan laboratorier är en utmaning inom kliniks fysiologi då "provmaterialet" utgörs av en patient. Lösningen och vägen till ökad precision och riktighet inom klinisk fysiologi är den externa kvalitetssäkring som tillhandahålls genom Equalis, där HKC deltar. Syftet är att kvalitetssäkra såväl genomförandet av undersökningar som tolkningar av erhållna resultat.
Deltagandet sker dels på kliniknivå, dels på individnivå av de läkare och BMA som skriver svar på metoden. Tid för deltagande finns avsatt i schema. Även uppföljning och diskussion av resultaten sker på avsatt undervisningstid. VC ansvarar för att verksamheten genomför och utvärderar resultat från genomförda Equalis-test.
8.5.1 Rutiner vid Equalisdeltagande
Kontaktperson och mottagare av utskick: Kvalitetsledare
Utdelning av användarkoder och lösenord: Kvalitetsledare. Fem användarkoder med lösenord delas ut (via mail) till BMA och läkare, i första hand till de som skriver svar på metoden.
Användarkod och lösenord för kliniksvar: tilldelas metodansvarig läkare.
Genomgång av rapport: När "Förväntade svar" finns tillgängliga från Equalis vidarebefordras dessa av kontaktperson till metodansvarig läkare som ansvarar för genomgång och sammanställning.
Metodansvarig läkare eller kvalitetsledare ansvarar för sammanställning av antal utlämnade koder, antal som har svarat, samt att göra en utvärdering av resultatet från provningsomgången. Hela processen dokumenteras på qhkc.se med en artikel per utskick (Equalis under menyn Aktuellt).
9 PATIENTSÄKERHET
9.1 Säkerhetsrutiner och utrustning
VC är ansvarig för klinikens säkerhetsutrustning. Vid alla tillbud (personskada eller risk för personskada) gör ansvarig läkare en noggrann notering om händelsen i svarsutlåtandet (om det gäller patient) som således arkiveras i patientjournal/Take Care. Övriga avvikelser dokumenteras enligt gällande rutin (Kvalitetsmanualen kap 5.2).
Brandskyddsinformation ges en gång per år på APT. HLR-utbildning skall genomföras en gång per år. Säkerhetsrisker gås igenom på APU en gång per år. Checklista över punkter som skall utvärderas finns i bilaga 9 >> här.
Vi utför inga patientlyft. I de fall patienten behöver hjälp med att förflytta sig från rullstol eller liknande till undersökningsbrits eller annan undersökningsstol är det medföljande stödperson som ska hjälpa till med detta. Vi har ingen patientlift tillgänglig på kliniken. Om patienten inte själv kan förflytta sig utförs undersökningen med patienten sittandes i sin rullstol. Om HK-centrum får information i remiss som beskriver patient som inte kan förflytta sig hänvisar vi remissen vidare till annan klinik där patientlyft kan utföras på ett säkert sätt.
9.1.1 Akut omhändertagande, åtgärder vid akut hjärtstopp
Larma på rummet
Vid upptäckt av medvetslös patient: Larma på rummet genom att trycka in larmknappen (om det finns en sådan på rummet) och öppna dörren och ropa: LARM! Hjälp!
Konstatera hjärtstopp (pulslös, ingen andning, medvetslös), påbörja HLR. Låt larmet ljuda tills det kommit tillräckligt med personal till hjälp.
Om patienten ligger på britsen, sänk ryggstödet, ta bort kuddar och flytta ut britsen så att det finns arbetsutrymme vid huvudändan. OBS! Försök aldrig att flytta patienten till britsen om hon/han sitter uppe, dra i stället ner patienten på golvet och utför HLR där.
All befintlig personal ska skyndsamt komma till rummet.
Personal på rummet
Läkare: Undersök patienten, sätta akut diagnos och ge tydlig information och instruktion om vem ska göra vad.
Om hjärtstopp är bekräftad: fortsätta HLR enl. HLR-rådet.
Läkare: larma 112 på mobiltelefon (finns i receptionen) och kommunicera med ambulansen samt dokumentera tiden. Dokumentation skall fortgå under HLR. Anteckna ID på förtryckt blankett på akutvagnen, tider för hjärtstopp, hjärtlarm och HLR. Anteckna tid för defibrillering, resultat och hjärtrytm. Anteckna tidpunkt, styrka och dos för givna läkemedel.
Övrig personal: assistera läkare för avlösning för hjärtkompression, ta hand om anhöriga och andra patienter, och vara behjälplig för ambulanspersonalen. o HLR utförs med 30 kompressioner och 2 inblåsningar. Under pågående hjärtstopp skall defibrillering utföras enligt flödesscheman/apparatens instruktion. Glöm inte avlösning för hjärtkompression
Efter den akuta händelsen
Alla misstänkta hjärtstopp ska till akuten med ambulans. Akutvagnen och defibrillatorn ska kontrolleras. Samtal ska föras inom personalen och till övriga patienter av läkare.
Vi följer riktlinjen från Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Larm ska finnas i alla undersökningsrum. Akutvagn ska finnas i arbetsprovrum nr1 (alltså det rummet närmast till receptionen). Genomgång av akutvagnen sker en gång i månaden av någon i personalen och signeras i loggbok som hänger på vagnen. Defibrillatorn kontrolleras varje morgon och detta signeras i loggbok. Vår defibrillator är halvautomatisk men kan överskridas vid behov.
9.1.2 Defibrillator
Se Bilaga 9.1.3 (Södertälje) och Bilaga 9.1.3b (Skärholmen), Defibrillator, hjärtstartare handhavande, logg
9.1.3 Akutvagn
Se Bilaga 9.1.4 Rutin UNDERHÅLL OCH KONTROLL akutvagn Södertälje.
9.2 Hygien och smittskydd
9.2.1 Hygienrutiner
Basal hygien Vi följer riktlinjerna för klinisk fysiologi från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm. Det finns en checklista (Checklista för vårdhygien inom klinisk fysiologi från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen >>här) där vi i verksamheten följer listan på alla punkter.
Det är för sjukvårdspersonal välkända instruktioner, som att arbeta i kortärmat, inga ringar och klockor, byta kläder varje dag, sprita händer före och efter patientkontakt, använda handskar vid provtagning osv.
Desinfektion och sterilisering
Kliniken använder inga instrument eller gods som behöver steriliseras, vid sådana behov används steriliserat engångsmaterial.
Vid användning av teknisk utrustning så som 24 tim EKG, tum-EKG eller blodtrycksutrustning desinficeras teknisk utrustning med LT-CIN. Väskor och skärp vattentvättas med neutral colorwash.
Rumsbundet EKG-system och doppler för ultraljudsundersökning desinfekteras efter varje patient.
Britsar desinficeras efter varje patient och vid dagens slut.
Avlastningsytor desinficeras efter behov eller vid dagens slut.
Spirometern desinficeras efter varje patient. Engångsmunstycken kasseras efter användning.
Handdesinfektion och tvål finns på alla undersökningsrum, besöksrum och toaletter. Även handdesinfektion innanför entrédörren.
Säkerhetsdatablad förvaras i därför avsedd pärm på mottagningen och på respektive förvaringsutrymme.
Smittöverförande avfall
Vi hanterar smittförande, skärande och stickande avfall enligt miljörutinen ”Avfallshantering”.
Apparatur och instrument
Kliniken använder huvudsakligen instrument av engångstyp. Vid användande av flergångsartiklar typ peang, pincett, munstycken, vacutainerhållare, används GIGASEPT. Genomförande enligt produktens användarbeskrivning. Medicinteknisk apparatur som kopplas till patienter för undersökning desinficeras efter undersökning med ytdesinfektion LT-CIN. Material till maskinerna typ sladdar desinficeras med LT-CIN. Tillbehör i övrigt tvättas med Neutral color wash, torkas och ytdesinficeras.
Ytdesinfektion
LT-CIN används dagligen plus vid behov på alla ytor på undersökningsrummen plus besöksrummen.
Lokalvård
Lokalvård inhyrs av extern aktör.
Övrigt
Om MRSA finns används handlingsprogram för omhändertagande och desinfektion vid misstänkt eller konstaterat fall av MRSA. Se handlingsprogram på vårdgivarguiden.se.
Referenslitteratur
Vårdhandboken ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag” (Gröna boken)
9.2.2 Utbildning och information
HK-centrum utbildar och informerar medarbetarna om hygien och rutiner vid nyanställning. Alla medarbetare får genomgå Smittskydd Stockholms webbaserade utbildning i basal hygien. Verksamheten anlitar läkare från Smittskydd Stockholm som föreläsare i allmän hygien och MRSA samt VRSE.
I patientens journal antecknar vi när smittspårningen påbörjas och avslutas. Blankett för anmälan av smittsamma sjukdomar finns på internet www.sminet.se Om läkaren överlämnar smittspårningsärende till annan hälso- och sjukvårdspersonal antecknas namnen på denne i patientjournalen. Detta sker också om ärendet övertas av smittskyddsläkare enligt EK. Avvikelser hanteras enligt riktlinjer och följs upp i verksamhetens förbättringslista.
9.3 Anmälan vid allvarlig patienthändelse
Anmälan till IVO (s.k. lex Maria-anmälan) skall göras:
Vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbas av eller utsätts för risk att drabbas av.
Om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begår självmord, eller inom 4 veckor efter vårdkontakt begår självmord och detta kommer till verksamhetens kännedom.
För ytterligare information och rutiner, se Bilaga 9.3 Rutin Anmälan vid allvarlig patienthändelse.
9.4 Orosanmälan barn, anmälningsskyldighet
Vissa yrkesgrupper har en skyldighet att anmäla om de ser eller misstänker att ett barn far illa. Detta gäller bland annat personal på skolor, i socialtjänsten och i sjukvården. Om du inom ramen för arbetet på HKC misstänker att ett barn far illa är du alltså skyldig att göra en orosanmälan till socialtjänsten.
Remisser granskas och prioriteras av klinikens metodansvariga biomedicinska analytiker och läkare. Remisser skickas elektroniskt till PAF eller i pappersform.
Remissflöde:
Inkommande remiss
Vårdadministratör tar emot remiss
Eventuell pappersremiss datumstämplas och scannas till PAF
Prioritering av behörig personal enligt rutin. Se nedan.
Kallelsebrev skickas till patient. Se rutin nedan
Undersökning utförs
Utlåtande skrivs i PAF
Utlåtande skickas eventuellt med post
10.1.1 Granskning och prioritering
Specialistläkare eller Metodansvarig BMA (se befattningsbeskrivningar >>här) har rätt att prioritera remisser enligt följande :
Akut – Helst inom någon dag
Prio – Inom 2 veckor
Lathund:
Klicka på remissgranskning i PAF-menyn:
Klicka på Granska:
Sortera remisserna du vill titta på (röda rutan):
Ruta 1: Om fel undersökning är vald, börja med att välja rätt us i listan "Undersökning",markera sedan i rutan under och Delete. Lägg till ytterligare us om det behövs.
Ruta 2: Prioritera. Om us skall vara t.ex. kontroll om ett halvår anges skäl i rutan Avvikande väntan.
Ruta 3: När du är klar, klicka Spara.
Klicka Ja- Spara.
Klart! Repetera för ytterligare remisser.
10.1.2 Återsända/avsluta remiss
Välj modifiera remiss
Välj "Ta bort tid" -> "OK"
Klicka "Spara" -> "Spara"
Välj "Återsänd" -> "JA"
Under rullmenyn Identifiering, Välj "4 - Ej styrkt"
Fyll i besöksdatum (klicka tom ruta - retur för dagens)
Välj Ansvarig läkare
Klicka "Spara"
Välj frastext, markera och klicka på pilen eller skriv egen kommentar
Klicka "OK - fortsätt" -> "JA"
Klicka "Avsluta" -> "OK" -> "Avsluta"
10.2 Bokning av undersökningar
10.2.1. Patienter bokas efter remissgranskning av läkare.
Tiden planeras utifrån vilken undersökning som ska göras, tidsåtgång för BMA och vad som passar bäst för patienten med hänsyn till vad som ska utföras och om möjligt ordnas en kombotid, vilket innebär att patienten får göra två undersökningar vid ett tillfälle vilket är lämpligt för patienter med lång resväg.
Tiden bokas och kallelse/kuvert printas ut, och skickas tillsammans med infoblad om aktuell undersökning till patientens adress. SMS-påminnelse om tiden utgår till de patienter som så önskar.
Smittbärande patienter ska bokas in på slutet av dagen så att rummet hinner städas enligt gällande regler.
Om tolkbehov föreligger bokas även detta via tolkförmedling, se nedan.
Om patient behöver sjukresa, se nedan.
10.2.2. Om patient har skyddat ID
Huvudregeln för personer med skyddade personuppgifter är att våra IT-system endast visar namn och personnummer.
Ingen information om personens övriga personuppgifter får föras över till våra system, även om sådan finns i remisser, labbsvar eller tidigare pappersjournaler.
Efter samråd med personen kan mobiltelefonnummer antecknas om behov finns att snabbt nå fram med ev. meddelanden.
Eventuell pappersbaserad information skall förvaras i separat låst utrymme, dit endast ett begränsat antal personer har tillträde.
Vårdpersonal kommer tillsammans med patienten överens om hur patienten skall ropas upp i väntrummet.
Så här gör du för att skicka post till den som har skyddade personuppgifter:
Om du känner till personens adress Om du känner till adressen till den som du ska skicka brev till, skicka då brevet direkt till personen på vanligt sätt. Använd inte Skatteverkets förmedlingsadress.
Om du inte känner till personens riktiga adress
Lägg det brev som ska förmedlas i ett kuvert.
Skriv personens personnummer och namn (om du känner till det) på kuvertet.
Klistra igen kuvertet och skriv din avsändaradress på baksidan av det.
Lägg kuvertet i ett ytterkuvert och skriv Skatteverkets förmedlingsadress på det yttre kuvertet: Skatteverkets förmedlingsuppdrag Box 2820 403 20 Göteborg
Du kan skicka flera olika brev i samma ytterkuvert.
Skatteverket kan ha meddelat en annan särskild förmedlingsadress till personer som har skyddad folkbokföring eller kvarskrivning. Använd den särskilda adressen i så fall.
Sätt på ett frimärke på det yttre kuvertet och lägg det i en brevlåda.
En länk till sammanfattning av Skatteverkets vägledning för hantering av skyddade personuppgifter finns >>här
10.2.3. Bokning av frihetsberövade personer
När kriminalvården bokar undersökning är det viktigt att tid/plats/datum för besöket inte blir tillgängligt via 1177.se, PAF, TakeCare eller något annat journalsystem. På HKC skickar vi därför inte kallelser varken med brev eller SMS till patienten inför besöket utan sköter informationsöverföringen via telefon direkt till Kriminalvården.
10.2.4. Om- och avbokning
Då patient vill boka om sin tid, noterar vårdadministratör varför (personliga eller medicinska skäl) och bokar sedan om tiden (glöm inte att ta bort den gamla). Vill patienten inte ha en ny tid noterar vårdadministratör om möjligt skäl till avbokning.
Då patient bokar av utan att vilja ha någon ny tid skrivs ett remissvar till remitterande läkare angående detta önskemål.
Utebliven patient kontaktas med frågan om denne vill ha en ny tid, om inte skickas remissvar till remitterande läkare.
10.2.5. Tolk, bokning
Vid registrering av ny patient kontrolleras om remitterade läkare har angett ev tolkbehov. Detta anges då av HK-centrums vårdadministratör med s.k. ”gul lapp” i journalen så tolkbehov kan uppmärksammas vid bokning.
Efter att bokningen är gjord så loggar den som gjort bokningen in på transvoice och tolkbokning.
Kom ihåg att boka rätt språk, datum, tid och sluttid.
10.2.6. Sjukresa
Region Stockholm Patienter boende i Region Stockholm med beviljad färdtjänst kan göra om sin resa till/från mottagning genom att byta färdtjänst mot sjukresa. För att få behörighet att hantera sjukresefrågor krävs en utbildning som Regionen tillhandahåller, se Vårdgivarguiden på nätet. Till dess att behörighet beviljats hänvisas patienten till inremitterande för hjälp med sjukresa.
Region Södermanland Patienter boende i Region Södermanland får ALDRIG sjukresa beviljad om remissen kommer hit från husläkare/privatläkare. Patienten anses ha använt sig av fritt vårdval, sjukresor är inte giltiga över regiongränsen. Om remissen kommer från sjukhusklinik KAN sjukresa beviljas. Patienten hänvisas i samtliga fall till inremitterande vårdgivare alternativt sjukresekontoret, Region Sörmland.
10.3 Kallelse av patient
Kallelse skickas ut då patienten bokas in. För varje särskild undersökning finns speciella kallelseblanketter där också undersökningens medicinska bakgrund, själva utförandet inklusive tidsåtgång och eventuella patientförberedelser finns angivna. Patienten uppmanas även att ta med legitimation. Telefonnummer till bokning finns angivet om patienten önskar ändra undersökningstid eller vill beställa tolk. De olika kallelserna finns som bilagor till metodbeskrivningarna.
10.4 Besök på mottagningen
10.4.1 Ankomstregistrering
Ankomstregistreringen gör patienten själv genom att knappa in personnummer på den tryckskärm som finns i väntrummet. Om något krånglar finns ringklocka som går till personal. Skärmen för ankomstregistreringen hanteras av MT och mjukvaran är en del av PAF-systemet.
10.4.2 Utebliven patient
Ange orsak i "tidanmärkning":
Markera raden med undersökningen/patienten i tidboken.
Tryck på F6
Ange orsak ("Sjuk" eller "Utebliven" - se nedan)
Klicka på Ändra Rad
Kolla att det blev rätt i tidboken
Avsluta med Avbryt
Orsaken till att patienten uteblivit skriv under "Tidanmärkning" i PAF. Om man får kontakt med patienten som "sjukanmäler sig" skriver den som pratat med patienten "Sjuk". Om man inte får någon information från patienten skriver man "Utebliven" (detta besök kommer då att debiteras).
10.4.3 Undersökningens genomförande
Vanligen hämtar BMA patienterna i väntrummet. Undersökningen genomförs sedan enligt respektive metodbeskrivning.
10.5 Utlåtande i PAF
När patienterna har besöksregistrerats finns möjlighet att skriva svar på undersökningen. Detta görs i PAFs svarmodul. Om remissen inkommit elektroniskt (vilket är majoriteten av remisserna) går svaret automatiskt iväg från PAF till remittenten när det är signerat. Om det gäller en pappersremiss så skickas svaret via post eller klistras in under Konsultationsärende i TakeCare.
Mall-texter finns i PAF grupperade under respektive undersökning. Utlåtandet avslutas med rubriken "BEDÖMNING:", följt av "Hälsningar, [namn]" och till sist: "Undersökningen är utförd av Hjärt- och Kärlcentrum Fysiologlab, ackrediterat av Swedac som provningslab med ackrediteringsnummer 10526 enligt SS-EN ISO/IEC 17025:2018."
10.5.1 Scanning till Dokument i PAF
Detta gäller kärlprotokoll, pappersremisser och som reservrutin då automatisk överföring inte fungerar.
Scanna dokumentet till mappen Z:/10. Scannat - temp, förslagsvis med personnummer.
Gå in i Patientakiv i PAF, kolla att rätt undersökning är markerad och klicka Inläsning:
Sök [F7] rätt fil i mappen du sparade den i och klicka på Öppna.
Kolla att det blev rätt.
TA BORT filen från mappen på Z.
Klart!
10.6 Driftstopp / reservrutiner
Strömavbrott, serverstopp eller datorkrångel
Om ett strömavbrott uppstår fungerar endast datorer och nätverk som försörjs med reservkraft. Det kan därför innebära att PAF-klienten inte får någon kontakt med servern och det går därmed inte att arbeta i PAF. Kontakta supporten på telefon 08-556 001 40 som är tillgänglig Måndag - Fredag 08.00-17.00
Om problem uppstår på datorn dvs. att andra närliggande datorer inte har samma problem så kan detta bero på ett lokalt fel på just den datorn.
Planerade avbrott
Planerade avbrott ska annonseras i god tid till alla användare.
Vid planerade avbrott måste användare få information om tillgängliga avbrottsrutiner. Dessa kan vara manuella rutiner, alternativt andra lokala avbrottsrutiner.
Manuella rutiner
Kommunikationen mellan systemen är då icke tillgänglig vilket innebär att remisser och svar inte kan hanteras elektroniskt. Svar som skrivs är ej tillgängliga för remittenten utan måste skickas som papperssvar. Ej akuta svar skickas via internposten. Svar som är brådskande faxas till svarsmottagaren.
10.7 Utlämning av digitala bilder
När externa vårdgivare begär ut bilder från vårt digitala arkiv för att få dessa skickade på USB-minne dokumentera processen på papper där patientuppgifter, vem som tagit emot förfrågan och vem som kopierat bilder, samt skickat informationen från oss. Detta skall signeras och dokumnetationen sparas i 3 månader på Receptionen i Södertälje. En blankett för att underlätta finns >>här.
11 LEVERANTÖRER, TJÄNSTER OCH INKÖP
11.1 Bedömning av leverantörer inkl. konsulter
Val av leverantör görs huvudsakligen med utgångspunkt från följande:
Krav på patientsäkerhet (ffa MT)
God service, kompetens och väl fungerande relation till leverantör
Miljökrav – enligt verksamhetens miljöpolicy
Krav på legitimation (ffa läkare som arbetar mot faktura)
Produkter och tjänster som har väsentligen inverkan på verksamhetens kvalitet omfattar:
Medicintekniska produkter och tjänster
Patientrelaterade produkter
Tjänster inom redovisning, revision och bank
Medicinska konsulter
Telefoni och IT- tjänster
Hyresvärd och lokalvård
Bedömning av leverantörer görs årligen vid ledningens genomgång och sammanställning framgår av leverantörsförteckningen.
11.2 Inköp
Vid inköp ska säkerställas att krav på den inköpta varan eller tjänsten kommuniceras till leverantören. Vi strävar efter att se till att de varor och tjänster vi köper in håller hög kvalitet och inte belastar miljön i onödan. För att minska vår miljöpåverkan ställer vi miljökrav (Se Bilaga 7.2.1 Handlingsplan miljö för specificerade krav) när vi köper in vissa varor och tjänster. När det gäller energikrävande produkter väger vi in energiklassning vid inköp. Vi strävar efter att inte köpa onödigt mycket förbrukningsprodukter. Vi säkerställer att tjänster som vi köper in utförs i enlighet med de miljökrav som ställts i förfrågningsunderlag eller avtal.
Inköpsrutin avseende IT/MT utrustning samt tjänster
Hjärt och Kärlcentrum upphandlar och köper in IT utrustning samt medicintekniska produkter och tjänster som:
uppfyller gällande lagkrav samt relevanta standarder
uppfyller underleverantörskrav som Region Stockholm ställer enligt avtal
är patientsäkra
används i en miljö som uppfyller leverantörens eller verksamhetens specifikationer
inte belastar miljön i onödan där även återvinning av förbrukad utrustning skall beaktas.
Verksamheten har en framtagen leverantörsförteckning som nås via verksamhetens dokumenthanteringssystem i Microsoft Sharepoint där bla precisering av miljö/kvalitetskrav samt gällande avtal finns angivna om tillämpligt. Kontroller innan brukandet av ny leverantör utförs så att kraven enligt ovanstående punkter delvis eller helt uppfylls.
Inköpsprocess
Inkösprocessen avseende IT och MT utrustning sker enligt följande:
Leverantör bedöms enligt uppsatta kriterier som dokumenteras i leverantörsförteckningen.
MT/IT-ansvarig avgör vad som behöver beställas i samråd med verksamhetschef.
MT/IT-ansvarig genomför beställningen utifrån leverantörsförteckningen samt specifikt uppsatta krav.
Leverantörsuppföljning
Bedömning av leverantörer sker årligen i samband med ledningens genomgång enligt uppsatta kriterier där eventuell omprövning av tidigare beslut kan bli aktuellt.
Avrop
Avrop av tjänster görs antingen via telefon, brev eller mejl. Inköpsdokumentationen består av faktura och i en del fall även av ordererkännande.
Direktinköp
Direktinköp av varor görs antingen mot faktura eller som direktinköp. Direktinköpet kan ske med kreditkort eller som kontantbetalning mot handkassa. Inköpsdokumentationen består i dessa fall av kvitto.
Inköp av varor kan även göras genom telefonbeställning och direktleverans genom bud. Inköpsdokumentationen består i dessa fall av ordererkännande och faktura.
Mottagande
Vid mottagning av inköpt vara eller tjänst säkerställs att vara eller tjänst uppfyller inköpskraven. Fakturorna attesteras därefter av verksamhetschefen och sänds till redovisningsbyrå för betalning.
